中山附醫在2015年就讓領先世界首創開發的「創新的教學電子病歷」上線使用，實施後節省教學內容撰寫作業的50%人力與時間成本，並解決90%的傳統教學電子病歷限制。曾志仁強調開發教學電子病歷的真正價值是能夠真正的呈現知識、呈現獲取答案的過程。該系統每年至少可節省2.5個標準足球場面積大小的紙張，將撰寫教學記錄的時間縮短一半...

除了臨床醫療服務，醫院與醫學院校還有一個重大的目標，那就是教學。而病歷是醫學教學最重要的平台，傳統的教學方式是以紙筆訂正或註記，在這種方式中，紅筆糾錯、註解的筆跡與力道，代表的是教學傳承的精神和價值。如今電子病歷是每家醫院必備的資產，但是受限於醫療資訊技術，在電腦上仍無法真實呈現與手寫紀錄相同教學文化的底蘊。至今整體醫學教學領域，仍缺少優質的教學電子病歷，使其具備訂正、註記和補註等的教學功能系統，多數醫院現今仍採用雙軌制，亦即電子病歷用於臨床服務，教學則是在列印的紙本病歷上以紙筆訂正或註記，少數醫院與醫學院則是以PDF格式採用刪除橫線表示訂正功能。

因此，中山附醫為了改善教學電子病歷的瓶頸，且兼顧醫學中心的醫學教育養成使命，除了建置以病人為中心的電子病歷，在副院長曾志仁的推動下，於2015年就讓領先世界首創開發的「創新的教學電子病歷」上線使用，實施後節省教學內容撰寫作業的50%人力與時間成本，並解決90%的傳統教學電子病歷限制。

※曾志仁團隊開發的教學電子病例，已擴充臨床醫學與研究的實務整合能力，在系統剛上線的4個月，醫學生已藉由該系統產出高積分IF的論文發表超過6篇以上。(照片來源：中山附醫團隊提供)

提到電子病歷的教學用途時，曾志仁充滿熱情侃侃而談，他說寫病歷是成為好醫生和好護士的重要能力，而老師或是主治醫師在教導撰寫病歷時，「真正的知識在於過程面，而不是給予答案。」所以，教學電子病歷的真正價值是能夠真正的呈現知識、呈現獲取答案的過程。在這樣的精神核心下，曾志仁帶領團隊首先在臨床HIS系統中整合匯入已經開放程式碼source code的教學程式碼，並加入其設計的符合醫療嚴謹規範的新功能規格，使電子病歷具備訂正、註記、補註等的教學功能外，並能呈現：可以知道是誰寫的和誰改的、什麼時候改的、改了哪些地方、修改者的身份層級以及完整保留刪除和修改痕跡，同時可以逐字、逐句、依人、依教學層級進行簽章，每一字和每一筆都有時間戳、醫事人員密碼戳，存留完整login紀錄，建立了充分滿足醫學教學功能而且非常符合使用者需求、具人性化的教學電子病歷！

中山附醫教學電子病歷的創新做法之一就是導入編修功能，團隊首先考量使用熟悉度和功能需求，因此運用了類似word開放的程式代源碼–稱為DCWriter編輯的元件，將它嵌入電子病歷的文字編輯器，使電子病歷具備文件編輯、字形控制，就連錯誤追蹤修訂功能都跟word相同，至此電子病歷進入新紀元，成為更符合使用需求的實用創舉。其中「追蹤修訂」的功能可以呈現紀錄的修正軌跡，使得教學修改的痕跡歷程可以被完整保留；而「指正評論」的功能可讓指導的主治醫師將修改意見回饋給住院醫師、實習醫學生或專科護理師等，以便共同檢視及修改紀錄和指正等內容，同步也可針對病歷紀錄和指導歷程進行勾稽和核對。

關於這套系統的時間戳記與簽章機制，有別於其他醫院的整篇覆蓋式簽法，中山附醫率先全國首先採用逐跡簽章，亦即可以逐字簽章、逐句簽章、逐段簽章、逐篇簽章，每一個簽章均有簽章時戳、誰簽的、簽章人的教學級職，可以針對個人撰寫和修改處依照教學級職分別簽署和覆核，存留完整login紀錄，做到符合個人化和責任化的教學管理。而對於系統的軟體設計，則是採用最小、最簡潔的規格，以減輕系統處理器的負荷。

此系統還有一大特色是效率良好的使用者參與設計機制，做法是將電子病歷的編輯器設計為可以自動產生相對應XML或HL7格式的病歷檔，醫師或護理師即可自行設計某種病歷或表單，並於上傳後再由工程師負責糾錯、進行與資料庫介接的作業，如此避免了工程人力在醫護人員表單需求上的重複設計，達到節省成本、提升速度、易於維護且提升品質等效益。

電子病歷的推動執行，最大的改變就是減少紙張耗用。中山附醫這套智慧創新的教學電子病歷也具有相同效益，從撰寫、刪除、增加、審閱、補註、修正、教學、評語、繪圖、簽章和時間戳記等，都可以在系統內完成，若以每本病歷至少使用6張病歷紙用於教學紀錄項目來看，每年至少可節省2.5個標準足球場面積大小的紙張（以平均單日出院100人作為計算基準）。此外，這套系統的人性化設計，打破了以往教學紀錄在電子病歷系統的諸多限制因素，目前已可讓使用者隨時隨地打開系統就能進行教學交流記錄，提升便利性和機動性。經由隨機測試發現，每單項撰寫教學記錄的時間由原本20分鐘降至10分鐘，大幅減少臨床教學負擔。

中山附醫創新的教學電子病歷是將醫院原有HIS系統結合類似office功能的輔助軟體而成，關鍵性技術在於軟體橋接，因此毋須將原有的HIS系統重建，也不需要另行建置新系統，所以適合推廣於有教學電子病歷功能需求的醫院。這幾年來國內和中國、東南亞的醫療院所已陸續到中山附醫參訪這套系統運作，並表達引進的意願；此外也適合政府機構和各醫學院校、資訊業者等單位一起加入應用，讓醫療教學和醫護服務發揮更大效益。

※系列報導：

• (上篇)病歷成為圖文影音診療日記 曾志仁用系統升溫醫病關係
• (下篇)病歷成為圖文影音診療日記 曾志仁用系統升溫醫病關係
• 從中山附醫的智慧醫療跨域平台看台灣醫療數位轉型契機