(上篇)病歷成為圖文影音診療日記曾志仁用系統升溫醫病關係

解析▪新創技術

2022-04-07

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中山附醫副院長曾志仁帶領團隊從病人的角度、以「醫病共享」為基礎，將難懂的醫療病歷轉換為簡而易懂的視覺化醫療紀錄，做到亞洲首創「醫護人員容易寫」、「病人容易看懂」、IT工程師「容易設計」、醫院「容易維護」的電子病歷系統…

全球許多國家的醫療數位化在這兩年間因為COVID-19疫情而加速進展，衛福部籌備已久的《醫療機構電子病歷製作及管理辦法》也預計於本(4)月上路。此次修正電子病歷管理辦法的重要目的之一是開放醫療機構利用雲端服務（醫院上雲）來處理電子病歷數據，這項政策將使醫院加快數位轉型，也有助於醫療與資通訊產業更緊密合作。

說到電子病歷（Electronic Medical Record, EMR），一定得提到幫國內制定電子病歷標準規章、擁有醫療和資訊雙專長背景的中山醫學大學附設醫院副院長曾志仁。在才剛使用網頁進行廣告和行銷的1998年，他便成立「國家網路醫院」並擔任第一屆院長，該網站成立原因是當時他就已站在病人的立場，希望透過網路醫院提供線上諮詢，因而替70%只是為了諮詢而就診的民眾節省時間、金錢和社會成本。10幾年後，他仍然將病人放在心中，在推動建置電子病歷之後，也逐步打造以病人為中心、全台獨有的創新且圖文並茂電子病歷資訊系統。

這全新的系統特色除了具備標準化、結構化以外，系統還做到在中山附醫全院統一整合，包括門診、住院、急診、護理各系統都是統一架構、統一資料庫、統一流程、沒有孤島。最重要的是：這全新的電子病歷系統不再只是以電子病歷為核心的系統，而是提升為以數據為核心，也就是從「以電子病歷為核心的系統」提升成為「以數據為核心的架構」，具備了大數據基礎。

※中山附醫曾志仁副院長曾幫臺灣制定電子病歷標準規章，並主導過大型醫院的資訊化與電子病歷規畫，為台灣早期醫療和資訊整合的跨域先驅。(照片來源：中山附醫提供)

「醫生看門診是救幾個病人，系統則是救一個醫院！資訊系統是一個翻天覆地的作為。」曾志仁道出當年他在長庚醫院接下新分院的資訊系統建置任務時的想法。後來曾志仁注意到冷冰冰的IT導入醫療之後經常會偏離人性、忽略病人的需求，例如IT電子病歷中一堆的表格、文字、數據和專業名詞等，幾乎都是病人看不懂的內容，而這也失去醫療本質-以病人為中心的精神。因此，本身除了醫學也跨域學習資訊專業的曾志仁，認為電子病歷也要做到「跨領域」，也就是不只是無紙化和醫療資訊化、不只是醫師撰寫病歷的電子化而已，應該是以病人為中心並兼顧醫病溝通與SDM（Shared Decision Making，醫病共享）的病歷。

因此，曾志仁帶領團隊改從病人的角度作為思維，重新出發，把IT醫療病歷重新設計編寫，以SDM概念為基礎，建立全新思維的電子病歷，主要訴求是在具備「以數據為核心的電子病歷」外，要讓病人也可以看得懂，能夠明確瞭解診療過程的足跡記錄，如此也可同步符合PFM（Patient Focus Method）的精神。因此團隊確立了這套病歷系統的主要做法：醫生就像是病人病歷的代書，雙方一起參與過程的紀錄、一起寫病歷和簽名，即病人可以自己寫出要給醫生的話再透過手機上傳，醫生看過後可以再轉化納入到病歷紀錄中，此外也強調紀錄時要中英文兼顧，不能只是英文書寫，也不宜全中文記錄。後來更因為看到當時某外來媒體以繽紛多樣化的方式呈現新聞報導和生活化資訊，加上臉書也誕生了，所以曾志仁認為圖像也將成為趨勢，於是在以病人為中心的病歷中也把圖文並茂的概念納入，開始廣泛導入圖像記錄。

此外，團隊也注意到必須讓病歷系統更方便且容易使用，加上智慧型手機的普及，團隊於是建立病歷IT設計規範、強化病歷組成，除了以圖片與文字並重，也充分利用行動化的IT技術，讓醫療影像與診療紀錄可以經由手機就直接串接到符合DICOM與PACS的結構電子病歷中，讓新創的病歷做到「醫護人員容易寫」、「病人容易看懂」、IT工程師「容易設計」、醫院「容易維護」的境地。最重要的是，新創的電子病歷系統不再僅是依賴HIS大系統，而是改革成為經由「大系統與APP微軟體」的結合，創新改革病歷紀錄模式，改善操作流程，提升工作效率，並依循PFM精神，重新設計編製「病情解釋」、「治療計畫」、「知情同意」、「病程紀錄」等。團隊成功將難懂的病歷轉換成簡而易懂的視覺化醫療紀錄、設計成為「病人的診治日記」！